Ära tee kahju | Страница 1 | Онлайн-библиотека

Originaali tiitel: Henry Marsh Do No Harm Stories of Life, Death and Brain Surgery Weidenfeld & Nicolson 2014 © Henry Marsh 2014 Toimetanud ja korrektuuri lugenud Eha Kõrge Kaane kujundanud Britt Urbla Keller © Tõlge eesti keelde. Malle Klaassen, 2018 ISBN 978-9985-3-4397-5 ISBN 978-9985-3-4432-3 (epub) Kirjastus Varrak Tallinn, 2018 www.varrak.ee www.facebook.com/kirjastusvarrak Trükikoda Pakett AS

„Kõigepealt, ära tee kahju…”HIPPOKRATES KOSILT (SND U 460 EKR)„Iga kirurg kannab sisimas väikest kalmistut, kuhu ta aeg-ajalt palvetama läheb – sellest kibeduse ja kahetsuse paigast peab ta otsima selgitust oma ebaõnnestumistele.”RENÉ LERICHE, „LA PHILOSOPHIE DE LA CHIRURGIE”, 1951

ALUSTUSEKS

Kui oleme tõsiselt haiged ja haiglas ning ootame meid kohutavat operatsiooni, hirmul oma elu pärast, peame usaldama meid ravivaid arste – igatahes, kui me seda ei tee, läheb meie elu raskeks. Ei ole üllatav, et hirmudest ülesaamiseks omistame arstidele üliinimlikke võimeid. Kui operatsioon õnnestub, on kirurg kangelane, kui mitte, on ta lurjus.

Tegelikkus on muidugi hoopis teistsugune. Arstid on inimesed just nagu meiegi. Suur osa haiglates juhtuvast on õnneasi, õnne kas on või ei ole; edu või ebaõnn ei allu tihti arsti kontrollile. Julgus jätta opereerimata, kui olukord seda nõuab, on niisama tähtis kui oskus opereerida, ja seda oskust on juba raskem omandada.

Neurokirurgi elu ei ole kunagi igav ja võib tohutut rahuldust pakkuda, aga sellel on oma hind. Vead on möödapääsmatud ja tuleb õppida elama neist põhjustatud mõnikord hirmsategi tagajärgedega. Tuleb õppida nähtut objektiivselt hindama ja püüda sealjuures mitte inimlikkust kaotada.

See raamat räägib minu püüetest, mõnikord edututest, leida tasakaal ühelt poolt kirurgi elukutses vajaliku erapooletuse ja empaatia, teiselt poolt lootuse ja tegelikkuse vahel. Ma ei taha kõigutada inimeste usaldust neurokirurgide ega arstide vastu üldse, aga loodan, et mu raamat aitab inimestel mõista, milliste raskustega – väga tihti pigem inimlikku kui tehnilist laadi raskustega – arstid kokku puutuma peavad.

1

PINEALOOM

– harva esinev, aeglaselt progresseeruv käbikehakasvaja –

Pean tihti aju lõikama ja see on minu meelest õudne. Koaguleerin aju läikival pealispinnal keerlevad ilusad punased veresooned diatermiliste pintsettidega. Teen väikese skalpelliga sisselõike ja torkan avausest läbi peenikese vaakumaspiraatori – kuna aju konsistents on geelisarnane, on vaakumaspiraator iga neurokirurgi peamine töövahend. Operatsioonimikroskoobi abil koban pikkamööda teed allapoole läbi õrna valge ajukoe, et leida kasvaja. Kujutlus, et vaakumaspiraator liigub läbi mõtete, tunnete ja aru, et mälu, unistused ja kaalutlused koosnevad sellest geelitaolisest massist, on lihtsalt liiga kummaline, et seda mõista. Näen enda ees vaid mateeriat. Ometi tean, et maksab mul vaid valesse kohta sattuda, piirkonda, mida neurokirurgid kutsuvad aju funktsionaalselt oluliseks tsooniks, siis pärast operatsiooni taastumispalatisse visiiti tehes, et oma kätetööd hinnata, leian eest invaliidistunud patsiendi.

Ajukirurgia on väga ohtlik ja moodsal tehnoloogial on õnnestunud riski vaid teataval määral vähendada. Tänapäeval saan ma ajuoperatsioonil kasutada midagi GPSi sarnast, kompuuter-navigeerimissüsteemi, milles infrapunakaamerad ümbritsevad patsiendi pead otsekui Maa ümber tiirlevad satelliidid. Kaamerad „näevad” minu käes olevaid kirurgilisi instrumente, mille külge on kinnitatud väikesed peegeldavad kuulikesed. Kaameratega ühendatud arvutiekraan näitab mulle vahetult enne operatsiooni tehtud ajupildil instrumentide asendit patsiendi ajus. Ma võin opereerida teadvusel patsienti, kes on saanud vaid kohalikku tuimastust, ja stimuleerida tema aju erinevaid osi elektroodi abil, et kindlaks teha aju funktsionaalselt olulised tsoonid. Anestesioloog annab patsiendile lihtsaid ülesandeid, et näeksime, ega ma operatsiooni käigus tema ajule kahju ei tee. Kui opereerin seljaaju – see on peaajust veelgi haavatavam –, hoiatab elektriline stimulatsioon, niinimetatud stimuleeritud potentsiaal, mind paralüüsiohu eest.

Hoolimata kogu sellest tänapäevasest tehnoloogiast on neurokirurgia ikka seotud tõsise riskiga, endiselt on vaja oskusi ja kogemusi, kui instrumendid pea- või seljaajju tungivad, ja ma pean teadma, millal lõpetada. Sageli on parem lasta patsiendi haigusel areneda loomulikku teed pidi ja mitte opereerida. Ja muidugi ei saa unustada õnne ega ebaõnne, ja mida kogenumaks ma saan, seda tähtsam tundub olevat õnne roll.

Mul oli patsient, kellel seisis ees käbikehakasvaja operatsioon. Descartes, 17. sajandi filosoof-dualist, väitis, et inimese vaim ja aju on täiesti eraldiseisvad olemusvormid, ja paigutas inimese hinge käbikehasse. Just siin, ütles ta, seostub materiaalne aju mingil maagilisel ja müstilisel viisil vaimu ja immateriaalse hingega. Ma ei tea, mida ta oleks öelnud, nähes minu patsiente vaatamas omaenda aju arvutiekraanilt, nagu on tavaks vaadata mõnedel kohaliku tuimastusega opereeritavatel patsientidel.

Käbikehakasvajaid tuleb ette väga harva. Need võivad olla healoomulised ja võivad olla ka pahaloomulised. Healoomulised ei vaja tingimata ravi. Pahaloomulisi käbikehakasvajaid saab ravida nii kiiritus- kui keemiaraviga, aga need võivad ikkagi viia patsiendi surmani. Varem arvati, et selliseid kasvajaid ei saa opereerida, aga tänapäevase mikroneurokirurgia olemasolul see enam nii ei ole. Tänapäeval peetakse operatsiooni tavaliselt vajalikuks vähemalt biopsia eesmärgil, et teha kindlaks kasvaja tüüp ning otsustada, kuidas oleks patsienti kõige parem ravida. Käbikeha on peidus sügaval keset aju, nii et operatsioon on, nagu kirurgid ütlevad, tõeline väljakutse. Neurokirurgid vaatavad käbikehakasvajatest tehtud skaneeringuid nii hirmu kui ärevusega – otsekui alpinistid, kes silmitsevad kõrgustesse pürgivat mäetippu, mille nad loodavad alistada.

Sellel patsiendil, kellest on jutt, oli väga raske endale tunnistada, et tal on eluohtlik haigus ja et tema elu on nüüd tema enda kontrolli alt väljas. Mees oli ühe võimsa ettevõtte direktor. Ta oli arvanud, et peavalud, mis teda öösiti magada ei lasknud, olid tingitud stressist, mida põhjustas vajadus koondada terve hulk töötajaid 2008. aasta finantskriisi tõttu. Selgus, et tegelikult on tal käbikehakasvaja ja akuutne hüdrotsefaalia. Kasvaja häiris pea- ja seljaajuvedeliku normaalset ringlust ajus ja tõkestatud vedelik tõstis koljusisest rõhku. Ravita oleks ta jäänud pimedaks ja surnud mõne nädala jooksul.

Päevil enne operatsiooni oli mul temaga palju ärevaid vestlusi. Selgitasin, et operatsiooniga seotud ohud, nende hulgas surm või rabandus, on märksa väiksemad kui operatsiooni ärajätmise korral. Ta kirjutas kõik, mida ma ütlesin, usinalt oma nutitelefoni, otsekui võiksid need pikad terminid – obstruktiivne hüdrotsefaalia, endoskoopiline ventrikulostoomia, pinealoom, pineoblastoom – teha temast taas olukorra peremehe ja teda päästa. Tema ärevus koos minu halva meeleoluga nädala eest tehtud operatsiooni täieliku ebaõnnestumise pärast tähendas seda, et ootasin operatsiooni, hirmul selle tulemuse pärast.

Õhtul enne operatsiooni käisin teda vaatamas. Operatsiooni eelõhtul patsientidega rääkides püüan ma enam mitte tähelepanu pöörata riskidele, sest need on juba üksikasjalikult läbi arutatud varasema konsultatsiooni käigus. Püüan patsiente rahustada ja nende hirmu leevendada, kuigi see tähendab, et hakkan ise veel rohkem muretsema. Rasket operatsiooni on kergem teha, kui patsiendile on varem öeldud, et see on äärmiselt ohtlik ja võib iga hetk viltu minna – ja kui see tõesti juhtub, on süütunne ehk veidi vähem valus.

Abikaasa istus patsiendi kõrval, nägu hirmust valge.

„See on tavaline lõikus,” kinnitasin neile, kuid mu optimism polnud siiras.

„Aga kasvaja võib olla pahaloomuline?” küsis naine.

Vastasin veidi vastumeelselt, et võib küll. Selgitasin, et võtan operatsiooni ajal koeproovi, mida patoloog kohe uurima hakkab. Kui selgub, et kasvaja pole pahaloomuline, ei pea ma nägema vaeva, et iga viimast kasvajatükikest kätte saada. Ja kui see kasvaja on germinoom, ei pea ma üldse seda eemaldama ja tema abikaasat saaks ravida – tõenäoliselt terveks – kiiritusega.

„Nii et kui tegemist pole ei vähi ega germinoomiga, on operatsioon ohutu,” ütles naine, ebakindlus siiski hääles.

Kõhklesin ja valisin hoolikalt sõnu, et teda mitte hirmutada. „Jah, kui kasvajat ei pea täielikult eemaldama, väheneb risk oluliselt.”

Vestlesime veel mõnda aega, siis soovisin neile head ööd ja läksin koju.

Järgmisel hommikul vara, kui olin veel voodis, mõtlesin noorele naisele, keda olin eelmisel nädalal opereerinud. Tal oli seljaajukasvaja, mis paiknes kuuenda ja seitsmenda seljalüli vahel, ja kuigi ma ei tea, miks – operatsioon kulges igasuguste vahejuhtumiteta – ärkas ta pärast operatsiooni keha parema poole halvatusega. Võimalik, et olin püüdnud liiga palju kasvajat välja saada; võimalik, et olin endas liiga kindel olnud. Ma polnud piisavalt peljanud. Tahtsin meeletult, et see järgmine lõikus, käbikehaoperatsioon, läheks hästi – et selle lõpp poleks kurb ning et kõik elaksid edasi kaua ja õnnelikult ja mina võiksin iseendaga jälle rahujalal olla.

Aga ma mõistsin, et kui kahju mul ka oleks ja kui hästi see operatsioon ka õnnestuks, ei saa ma kuidagi heastada noorele naisele tehtud kahju. Minu üleelamisi ei saanud kuidagi võrrelda patsiendi ja tema perekonna kannatustega. Ja polnud mingit põhjust eeldada, et see järgmine käbikehaoperatsioon läheb hästi üksnes seepärast, et ma seda nii meeleheitlikult loodan, või seetõttu, et eelmine operatsioon lõppes nii halvasti. Käbikehaoperatsiooni lõpptulemus oli suuresti minu kontrolli alt väljas, sest ma ei teadnud, kas kasvaja osutub pahaloomuliseks või mitte, kas ma suudan selle eemaldada või see on nii lootusetult kõvasti patsiendi aju küljes kinni, et kõik läheb kohutavalt valesti. Teadsin ka, et aja jooksul kaob minu kurvastus noorele naisele tehtu pärast. Mälestus temast haigevoodis, käsi ja jalg halvatud, muutub valutavast haavast armiks. Selle patsiendi lugu lisandub minu ebaõnnestumiste nimekirja – saab veel üheks hauakiviks kalmistul, mida prantsuse kirurgi Leriche’i sõnul iga kirurg endas kannab.

Niipea kui operatsioon algab, leian ma tavaliselt, et haiglane hirm kaob. Võtan skalpelli – mitte enam operatsiooniõe käest, vaid metallaluselt, nagu näevad ette mingid tervisekaitse- ja ohutuseeskirjad ja, täiesti kindel oma kirurgivõimetes, teen täpse lõike patsiendi peanahasse. Kui lõikehaava ilmub veri, haarab mind jahipõnevus ja ma tunnen, et olukord on minu kontrolli all. Või vähemalt nii see tavaliselt juhtub. Seekordsel juhul astusin eelmise nädala katastroofiga lõppenud lõikuse tõttu operatsioonisaali tugevas rambipalavikus. Selle asemel et lobiseda nagu tavaliselt operatsiooniõe ja arst-resident Mike’iga, kes mind assisteeris, desinfitseerisin vaikides patsiendi peanaha ja asetasin operatsioonilinad paika.

Mike oli töötanud koos minuga juba mitu kuud ja me tundsime teineteist hästi. Olen oma kolmekümneaastase kirurgikarjääri jooksul välja õpetanud palju arst-residente ja tahaksin uskuda, et vähemalt enamikuga neist olen ma hästi läbi saanud. Mina pean neid välja õpetama ja vastutama nende tegemiste eest. Nemad omakorda peavad mind aitama ja toetama ning vajaduse korral ka julgustama. Tean üsnagi hästi, et tavaliselt ütlevad nad mulle ainult seda, mida ma nende arvates kuulda tahan, aga suhe nendega võib olla ka väga lähedane – veidi nagu relvavendadel lahingus – ja just sellest hakkan ma pensionile jäädes kõige enam puudust tundma.

„Milles asi, boss?” küsis Mike.

Ühmasin maski tagant: „Mõned väidavad, et neurokirurgia on mingi rahulik ja ratsionaalne loodusteaduste rakendamine. See on täielik jama. Vähemalt minu jaoks. Olen selle möödunudnädalase neetud lõikuse pärast niisama närvis nagu kolmkümmend aastat tagasi ja mul ei ole üldse sellist tunnet, et olen peatselt pensionile jäämas.”

„Ei jõua ära oodata,” ütles Mike.

Nüüd, mil minu karjäär läheneb lõpule, on see minu jultunumate arst-residentide seas tavaline nali. Praegu on arst-residente rohkem, kui haiglas on vabu eriarstide kohti, ja kõik minu stažöörid on mures oma tuleviku pärast. „Niikuinii läheb sellel patsiendil paremaks,” lisas Mike. „Lõikusest on alles vähe aega möödas.”

„Kahtlen selles.”

„Aga kunagi ei saa ju täiesti kindel olla…”

„Noh, selles on sul vist õigus.”

Meie jutuajamine toimus narkoosis magava patsiendi selja taga. Mehe keha oli fikseeritud istuvasse asendisse. Mike oli kitsa juuksetriibu tema kuklalt juba ära ajanud.

„Skalpell,” ütlesin operatsiooniõde Agnesele. Võtsin selle aluselt, mille ta minu poole sirutas, ja tegin kiire sisselõike patsiendi kuklanahka. Mike imes aspiraatoriga vere ja mina lükkasin seejärel patsiendi kuklalihased laiali, et saaksin hakata koljut puurima.

„Äge,” lausus Mike.

Kui mehe peanahka oli sisselõige tehtud, lihased eemale tõmmatud, kolju avamine lõpetatud ning ajukelmed lahti lõigatud ja tagasi pööratud – kirurgilise vahelesegamise kirjeldamiseks kasutab kirurgia omaenda iidset keelt –, lasksin operatsioonimikroskoobi kohale tuua ja istusin kirurgitoolile. Erinevalt muudest ajukasvajalõikustest pole käbikehaoperatsiooni korral vaja ajukudet läbi lõigata, et kasvaja juurde pääseda, vaid niipea kui kolju all asetsev aju kattev kelme on avatud, on näha kitsas lõhe, mis eraldab aju ülemist osa, suuraju poolkerasid, alumisest osast ehk ajutüvest ja väikeajust. On tunne, nagu roomaksid pikas tunnelis. Umbes seitsme sentimeetri sügavuselt – ehkki suurendava mikroskoobi all tundub see vahemaa sada korda pikem – leiad kasvaja.

Vaatan otse aju keskele, varjatud ja müstilisse piirkonda, mis kontrollib kõiki meid teadvusel ja elus hoidvaid kõige elutähtsamaid funktsioone. Tumesinised, mikroskoobivalguses sädelevad aju süvaveenid kaarduvad selle kohal otsekui katedraali tohutud võlvid: ajusisesed veenid ja nende taga Rosenthali basaalveenid ning veel kaugemal suur Galeni veen. Just aju anatoomia äratab neurokirurgides aukartust. Need veenid toimetavad ajust tohutuid koguseid veeniverd ja nende vigastamine tähendaks patsiendi surma. Minu ees on punane sõmerjas kasvaja ja selle all ajutüve tektaalkate, mille kahjustamine võib põhjustada pöördumatut koomat. Selle mõlemal küljel paiknevad tagumised ajuarterid, mis varustavad verega nägemise eest vastutavaid ajuosi. Eespool, kasvajast kaugemal, on kolmas ventriikul, millest pärast kasvaja eemaldamist avaneb otsekui uks kaugesse valgeseinalisse koridori.