Детская хирургия | Страница 1 | Онлайн-библиотека


Выбрать главу

А. А. Дроздов, М. В. Дроздова

Детская хирургия. Шпаргалка

1. Особенности лечения детей с хирургическими заболеваниями

Успешное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями прежде всего зависит от своевременной диагностики и раннего проведения необходимого комплекса терапевтических мероприятий.

Сложность диагностики многих хирургических заболеваний и пороков развития в основном связана с психической незрелостью ребенка и функциональными особенностями его систем и органов.

Общие симптомы не всегда вызывают настороженность обслуживающего персонала, так как они слишком часто наблюдаются при различных физиологических состояниях и функциональных расстройствах.

У детей грудного возраста для распознавания острой хирургической патологии имеет значение правильная оценка изменений в поведении ребенка.

Периодическое двигательное беспокойство, внезапный «беспричинный» крик, отказ от еды – все должно учитываться хирургом при обследовании больного.

Общие симптомы заболевания (ухудшение состояния, высокая температура тела, рвота и др.) в ряде случаев играют меньшую роль при установлении диагноза, чем «незначительные» объективные данные.

Рентгенологическое обследование пищеварительного тракта у новорожденных проводят в вертикальном положении бесконтрастным методом.

При определенных показаниях контрастирование осуществляют йодированным маслом или 20 %-ным раствором сергозина. Обследование с использованием сернокислого бария может вызвать тяжелые осложнения.

У детей старшего возраста следует пользоваться более сложными методами рентгенологического исследования (ретропневмоперитонеум, пневмомедиастинография, ангиография).

Однако трактовку данных следует производить с учетом возрастных анатомических особенностей (физиологическое увеличение вилочковой железы, различные сроки появления ядер окостенения).

Широко применяют в неотложной хирургии специальные и инструментальные методы исследования (эзофагоскопию, бронхоскопию, спленопортографию).

Выбор метода оперативного лечения, а также врачебная тактика невозможны без учета особенностей и своеобразия дальнейшего развития растущего организма ребенка.

При острых хирургических заболеваниях необходимость оперативного лечения обычно диктуется абсолютными показаниями. Однако у ослабленных и недоношенных детей с тяжелыми пороками развития или сопутствующими заболеваниями иногда следует отказаться от хирургического вмешательства в пользу менее рискованных консервативных методов лечения.

К абсолютным противопоказаниям, с которыми приходится встречаться крайне редко и только у новорожденных, относится лишь явная нежизнеспособность ребенка, которому оперативное вмешательство заведомо не принесет пользы. Следует отметить, что благодаря быстрому развитию хирургии детского возраста и совершенствованию оперативных методов лечения рамки абсолютных противопоказаний к вмешательствам неуклонно сужаются.

2. Предоперационная подготовка

В неотложной хирургии в предоперационном периоде на первый план выходят задачи неспецифической предоперационной подготовки: решение проблемы «полного желудка», улучшение функции жизненно важных органов и систем, проведение пре-медикации.

Методика премедикации зависит от последующего выбора обезболивания и поэтому будет рассмотрена в соответствующем разделе.

Проблема «полного желудка» имеет немаловажное значение для профилактики регургитации и аспирации желудочным содержимым.

Независимо от времени, прошедшего после последнего приема пищи, экстренного больного следует считать потенциально опасным в отношении аспирации в момент введения в наркоз.

В первую очередь это относится к больным с перитонитом, различными видами кишечной непроходимости и другими заболеваниями «острого живота».

Перед началом наркоза каждому ребенку вводят зонд в желудок для отсатывания желудочного содержимого. Затем зонд удаляют, чтобы он не был проводником для последующей регургитации.

Аспирацию в какой-то мере можно предупредить, если применить для вводного наркоза закись азота с кислородом (2: 1 или 1: 1) в сочетании с фторотаном или циклопропаном, кеталар. При таком обезболивании кашлевой рефлекс подавляется сравнительно поздно, что уменьшает опасность попадания желудочного содержимого в дыхательные пути.

Одновременно ребенку необходимо придать положение Тренделенбурга.

Во время интубации трахеи целесообразно прижать щитовидный хрящ по направлению к позвоночнику. С помощью этого приема надежно перекрывается выход из пищевода, что препятствует попаданию в трахею пищевых масс.

Если, несмотря на принятые меры, аспирация все же происходит, то необходимо немедленно провести интубацию трахеи с тщательным промыванием трахеобронхиального дерева физиологическим раствором хлористого натрия с антибиотиками, при ее неэффективности показана бронхоскопия.

Мероприятия по улучшению функции жизненно важных органов и систем зависят от характера патологического синдрома, доминирующего в клинической картине острого хирургического заболевания.

Наиболее часто дооперационной терапии требуют интоксикация, травматический шок, дыхательная недостаточность. Специальная подготовка необходима новорожденным и недоношенным детям, у которых физиологические пограничные состояния во время операции могут перейти в патологический процесс. Следует подчеркнуть, что в задачу подготовки не входит полная нормализация функции основных органов и систем. Необходимо лишь «подтолкнуть» процесс выздоровления, т. е. перевести патологическое состояние из декомпенсации в компенсацию.

3. Проявление интоксикации

Интоксикация – состояние с характерным сочетанием клинико-лабораторных признаков патологии нервной системы, системы микроциркуляции и водно-электролитного обмена на фоне инфекционно-воспалительного процесса.

В неотложной хирургии особенность интоксикации состоит в том, что она возникает на фоне инфекций, вызванных стафилококковой или грамотрицательной бактериальной флорой. В отличие от вирусных и вирусно-бактериальных инфекций, в этих случаях неврологическая симптоматика не превалирует.

Чаще всего гипертермия и заторморженность служат фоном, на котором разворачивается местный процесс с генерализованной реакцией системы микроциркуляции. Изменения периферического кровотока проявляются в реологических расстройствах, интракапиллярных нарушениях с внутрисосудистым свертыванием и активацией кининовой системы.

Частое вовлечение в патологический процесс органов желудочно-кишечного тракта приводит к изотоническому либо соледефицитному обезвоживанию.

В сочетании с патологией трансмембранного переноса натрия и калия, типичной для любой интоксикации, обезвоживание обусловливает симптоматику расстройств водно-электролитного обмена.

Потери с рвотой или секвестрация жидкости в паретически растянутых петлях кишечника или в перитонеальном экссудате приводят к соледефицитному либо к изотоническому обезвоживанию; гипертермии или гипервентиляции любого происхождения – к вододефицитному.

Гиперпротеинемия не встречается при дегидратациях у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями органов грудной и брюшной полостей и при пороках развития желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся гипотрофией II–III степеней. Уровень общего белка сыворотки крови при этой патологии может быть нормальным.

Подтверждением гемоконцентрации в подобных ситуациях является высокий гематокрит. И, наоборот, если изотоническая или соледефицитная дегидратация развивается на фоне анемии, увеличение количества эритроцитов и гематокрита не выражено, диагностическое значение имеет лишь гиперпротеинемия.

Пока организм способен поддерживать стабильную гемодинамику, можно говорить о стадии компенсации обезвоживания, декомпенсация наступает с появлением циркуляторных расстройств.

При изотонической и гипотонической (соледефицитной) дегидратации признаками декомпенсации являются артериальная гипотония, акроцианоз, гипотермия и олигурия. Декомпенсация наступает лишь при обезвоживании, соответствующем потере 10 % массы тела.

1
А. А. Дроздов, М. В. Дроздова: Детская хирургия. Шпаргалка 1
1. Особенности лечения детей с хирургическими заболеваниями 1
2. Предоперационная подготовка 1
3. Проявление интоксикации 1
4. Предоперационая подготовка при острых хирургических заболеваниях, сопровождающихся интоксикацией 2
5. Терапия травматического шока 2
6. Терапия травматического шока в зависимости от стадии нарушения гемодинамики 2
7. Пороки развития легких. Лобарная эмфизема. Клиника. Дифференциальный диагноз 3
8. Лечение лобарной эмфиземы 3
9. Осложненные врожденные кисты легких. Клиника. Дифференциальный диагноз 3
10. Лечение врожденных кист 4
11. Непроходимость пищевода. Клиника 4
12. Непроходимость пищевода. Диагностика 4
13. Лечение непроходимости пищевода 5
14. Операции создания анастомоза пищевода 5
15. Послеоперационное лечение непроходимости пищевода 5
16. Пищеводно-трахеальные свищи. Клиника. Дифференциальный диагноз 6
17. Лечение пищеводно-трахеальных свищей 6
18. Повреждения пищевода. Химические ожоги. Клиника 6
19. Лечение повреждений пищевода 7
20. Перфорация пищевода. Клиника 7
21. Лечение перфорации пищевода 8
22. Кровотечение из расширенных вен пищевода при портальной гипертензии 8
23. Лечение кровотечения из расширенных вен пищевода 8
24. Грыжи собственно диафрагмы. Осложненные ложные грыжи собственно диафрагмы. Клиника 9
25. Диагностика и лечение грыж собственно диафрагмы 9
26. Осложненные истинные грыжи собственно диафрагмы 9
27. Лечение осложненных истинных грыж собственно диафрагмы 10
28. Грыжи пищеводного отверстия и переднего отдела диафрагмы 10
29. Грыжи пупочного канатика. Клиника 10
30. Лечение грыжи пупочного канатика 11
31. Послеоперационное лечение детей с грыжами пупочного канатика 11
32. Ущемленные паховые грыжи. Клиника. Дифференциальный диагноз 11
33. Лечение ущемленных паховых грыж 12
34. Препилорическая непроходимость желудка. Клиника 12
35. Дифференциальный диагноз и лечение препилорической непроходимости желудка 12
36. Пилоростеноз. Клиника 13
37. Дифференциальный диагноз и лечение пилоростеноза 13
38. Высокая врожденная непроходимость кишечника 13
39. Низкая врожденная кишечная непроходимость 14
40. Лечение врожденной кишечной непроходимости 14
41. Циркулярные стенозы кишки 14
42. Синдром Ледда 15
43. Внутренние брюшные грыжи 15
44. Сдавление просвета кишки кистозными образованиями 15
45. Острая кишечная инвагинация 16
46. Клиника острой кишечной инвагинации 16
47. Диагностика острой кишечной инвагинации 16
48. Лечение острой кишечной инвагинации 17
49. Спаечная кишечная непроходимость 17
50. Ранняя спаечная кишечная непроходимость. Клиника 17
51. Лечение ранней спаечной кишечной непроходимости 18
52. Поздняя спаечная кишечная непроходимость 18
53. Спастическая кишечная непроходимость 18
54. Паралитическая кишечная непроходимость 19
55. Клиника и диагностика паралитической кишечной непроходимости 19
56. Лечение паралитической кишечной непроходимости 19