Острые отравления у взрослых и детей | Страница 1 | Онлайн-библиотека


Выбрать главу

Евгений Лужников, Галина Суходолова

Острые отравления у взрослых и детей

БЛАГОДАРНОСТЬ

Авторы глубоко благодарны всем своим коллегам – токсикологам, которые любезно поделились своими интересными клиническими наблюдениями, успехами и неудачами в диагностике и лечении тяжелых больных в трудных случаях острых отравлений, редких по виду и характеру клинических проявлений, без которых создание этого руководства было бы невозможно.

Особую признательность авторы выражают

проф. Мусселиусу С.Г., проф. Гольдфарбу Ю.С., к.м.н. Бадаляну А.В., доц. Остапенко Ю.Н., к.м.н. Маткевичу В.А., к.м.н. Коваленко Л.А., Шелухиной В.В., Каштановой И.С., к.ф.-м.н. Елькову А.Н.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Ятрогенные осложнения, иногда приводящие к смертельным исходам, нередки во врачебной практике. Особенно они распространены в стационарах неотложной помощи, где время клинического обследования и лечения больных всегда ограничено в связи с тяжестью и скоростью развития заболевания.

Проблема ятрогенных заболеваний в наибольшей мере касается клинической токсикологии. Потенциальную опасность развития острых отравлений представляют около 6 тысяч ксенобиотиков, ежегодно синтезируемых в мире. Различные химические соединения становятся угрозой для жизни в результате экологических, технологических или транспортных катастроф, суицидальных или криминальных действий.

Чрезвычайное многообразие нозологических видов химических болезней (более 500) создает постоянную проблему диагностики и лечения острых отравлений «неизвестным ядом». Из-за мультитропной токсичности многих химических веществ в клинической картине этих заболеваний можно встретить большинство патологических синдромов, наблюдаемых в неотложной терапии.

В этих условиях многократно возрастает вероятность медицинских ошибок, поскольку врач до того, как будут получены результаты химико-токсикологических исследований, вынужден практически «вслепую» решать, какие лечебные мероприятия можно назначать.

Мы проанализировали причины и следствия наиболее типичных врачебных ошибок на догоспитальном и госпитальном этапах лечения более 20 тысяч больных в Московском городском Центре острых отравлений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и токсикологического отделения детской городской больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова, а также некоторые литературные данные для составления рекомендаций по их профилактике.

В эту книгу включены основные материалы по эпидемиологии, этиологии и патогенезу основных химических болезней у взрослых и детей, дана характеристика их симптоматики со стандартами необходимых лечебных мероприятий и типичными клиническими примерами, а также ятрогенными осложнениями, взятыми из историй болезни реальных больных. Это позволяет нам рекомендовать эту книгу в качестве практического руководства по клинической токсикологии для широкого круга врачей неотложной медицины.

Академик РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

проф. Е.А. Лужников;

проф. Г.Н. Суходолова

ВВЕДЕНИЕ

1. Эпидемиология острых отравлений, основные виды и летальность

Острые отравления развиваются как острые заболевания химической этиологии при взаимодействии с организмом определенного химического вещества, обладающего токсическими свойствами. По международной классификации болезней (МКБ-10) они включают в себя отравления лекарствами и биологическими веществами (Т36-Т50), а также веществами немедицинского назначения (Т51-Т65), включающими токсическое действие алкоголя и прижигающих веществ (кислоты, щелочи и пр.).

Преимущественное распространение имеют бытовые отравления. По причине возникновения их можно разделить на случайные (несчастные случаи в быту) и преднамеренные (суицидальные и криминальные).

Случайные отравления бывают вызваны ошибочным приемом внутрь бытовых химикатов, инсектицидов, медикаментов и прочих химических препаратов при их неправильном использовании или хранении. Преднамеренные отравления предпринимаются умышленно с целью убийства или самоубийства психически неуравновешенными лицами.

Особое место занимают производственные отравления, возникающие при несоблюдении правил техники безопасности и авариях на химических предприятиях и в лабораториях. Детские отравления чаще всего происходят у детей младше 5 лет – их привлекает внешний вид лекарств и они глотают яркие таблетки. Кроме того, отмечают редкие случаи медицинских ятрогенных отравлений в лечебных учреждениях при ошибках в дозировке лекарств или способе их введения в организм.

Возможны биологические отравления вследствие попадания внутрь растительных ядов или при укусах ядовитых насекомых и змей. Отдельно рассматривают пищевые отравления, относящиеся к заболеваниям инфекционной этиологии.

Следует учитывать, что поступление токсического вещества в организм возможно не только через рот (пероральные отравления), но также через дыхательные пути (ингаляционные отравления), незащищенные кожные покровы (перкутанные отравления), после инъекции токсической дозы лекарственных препаратов (инъекционные отравления) или при введении токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход и пр.).

Распространенность острых отравлений в Российской Федерации характеризуется следующими статистическими данными НПТЦ Росздрава.

В 2006 г. из стационара было выписано 254 470 больных с острыми отравлениями химической этиологии (МКБ-X T36-T62), в том числе 42 552 (16 %) детей (0-17 л). В стационаре умерло 12 048 человек, в том числе 151 (1,2 %) ребенок. Общая летальность составила 4,3 %, детская – 0,3 %.

В специализированных токсикологических отделениях (центрах лечения острых отравлений) пролечено 83 923 больных (33 %), в том числе 9839 (21 %) детей. Умерло 1990 больных. Общая летальность составила 2,4 %.

В стационарах общего профиля пролечено 168 950 больных, из них умерли 10 058 человек. Общая летальность составила 6,0 %.

Консультацию токсиколога получили 3,7 % больных.

По данным республиканского Бюро судмедэкспертизы число смертельных отравлений составило 86 503, в том числе вне стационара 79 102 (86,8 %). Из них отравления этанолом имели место в 52 221 (57,3 %) случаев.

Таким образом, совершенно очевидны преимущества лечения отравлений в специализированных токсикологических отделениях, где есть больше возможностей неотложной химико-токсикологической диагностики и квалифицированного лечения.

По данным токсикологического мониторинга («Экстренное извещение о случае острого отравления»), в г. Москве в 2002 г. среди взрослого населения старше 15 лет отравления лекарственными средствами составили 68 %, этиловым алкоголем – 28 %, препаратами бытовой химии – 4 %. В качестве основных причин смерти выступали отравления алкоголем (62,2 %), оксидом углерода (15,4 %) и уксусной кислотой (6,3 %). Основные виды токсикантов представлены в табл. 1.

Следует отметить, что похожее распределение основных видов смертельных отравлений характерно для всех крупных городов России (Санкт-Петербург, Екатеринбург и пр.).

Как видно из статистических данных, в последние годы сохраняется преимущественное число смертельных отравлений алкоголем, а также угарным газом, уксусной эссенцией и лекарственными средствами психотропного действия при значительном снижении числа отравлений фосфорорганическими инсектицидами и соединениями тяжелых металлов.

Среди причин острых отравлений можно выделить две основные категории: субъективные, непосредственно зависящие от поведения пострадавшего, и объективные, вызванные конкретно сложившейся «токсической ситуацией». Однако в каждом случае острого отравления обычно можно обнаружить влияние причин обеих категорий.

Субъективные причины связаны в основном с самоотравлением в результате случайного (ошибочного) или преднамеренного (с целью самолечения или самоубийства) приема внутрь различных химических препаратов.

В большинстве стран мира постоянно растет число бытовых (случайных и суицидальных) отравлений, которые происходят во внепроизводственных условиях, составляя около 98 %. Профессиональные отравления, связанные с производством, имеют преимущественно хронический характер.

1
Евгений Лужников, Галина Суходолова: Острые отравления у взрослых и детей 1
БЛАГОДАРНОСТЬ 1
ПРЕДИСЛОВИЕ 1
ВВЕДЕНИЕ 1
1. Эпидемиология острых отравлений, основные виды и летальность 1
2. Этиология и патогенез острых отравлений 2
3. Теория и медицинская практика процессов детоксикации 3
4. Педиатрическая токсикология 5
5. Дополнительная литература 7
Глава 1. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ 7
1.1. Клиническая и инструментальная диагностика острых отравлений 7
1.2. Ведущие патологические синдромы и их лечение 9
1.2.1. Клиническая симптоматика и симптоматическая терапия 9
1.3. Основные виды и средства детоксикационных мероприятий 16
1.3.1. Специфическая (антидотная) детоксикация 16
1.3.2. Медицинские технологии методов стимуляции естественной детоксикации 17
1.3.3. Медицинские технологии методов искусственной детоксикации 21